Napokon je javnost dočekala izvještaj o nađenom stanju i prijedlogu mjera koje treba preduzeti po obavljenom stručnom nadzoru u UKC RS, povodom smrti Ilijane Manojlović. Iako je redakcija Gerile tražila na uvid ovaj izvještaj, nismo ga dobili zvaničnim putem jer se resorno ministarstvo branilo zaštitom privatnosti preminule. Izvještaj smo ipak dobili od naših izvora bliskim Ministarstvu zdravlja, a objavio ga je i novinar i bloger Slobodan Vasković.
Prvo što upada u oči je da je komisija probila rok koji je sama sebi nametnula. Rok je, za dostavljanje izvještaja, a samim tim i uručivanje porodici bio do 4. juna, a on je tek tada dostavljen resornom ministarstvu. Na upit portala Gerila Ministarstvu zdravlja navedeno je da je ispoštovan rok i da je izvještaj dostavljen do 4. juna, a iz izvještaja se vidi da je on zapravo dostavljen resornom ministarstvu 4. juna. Logički je da ministar Šeranić nije imao vremena da pročita i prouči detaljno izvještaj na više od 30 strana, ali je ipak stavio svoj potpis na izvještaj i kao takav je poslat advokatskoj kancelariji koja zastupa porodicu preminule Ilijane Manojlović.
- tekst se nastavlja ispod oglasa-
Šta nam to govori? Šeranić ili se nije bavio posebno ovim slučajem i slijepo je vjerovao članovima komisije, ili je sve vrijeme bio izvještavan od članova komisije o toku istrage. I jedno i drugo je samo po sebi pogrešno, jer Šeranić je kao ministar zdravlja najodgovornije lice u lancu odgovornosti kada govorimo o stanju u zdravstvu Srpske.
Komisija je, kao što se vidi u izvještaju, formirana 30.4.2020. godine. Zahtjev za formiranjem ove komisije je podnijela porodica preminule, zastupana po advokatskoj kancelariji Stupar/Čortan, što je samo po sebi velika sramota Ministarstva zdravlja. Smrt, do tada apsolutno zdrave trudnice, izazvala bi potrese i istrage i u jačim i u razvijenijim zdrastvenim sistemima, a naročito u zdravstvenom sistemu poput našeg, „koje krvari” (kako je to onomad slikovito i iskreno naglasio predsjednik Vlade RS Radovan Višković).
Članovi komisije su Milan Latinović, specijalista interne medicine i predsjednik komisije, Željko Karan, specijalista sudske medicine, Nenad Babić, specijalista ginekologoje i akušerstva, Pejo Đurašinović, republički zdrvstveni inspektor, i Tatjana Ćorović, pravnik. Održano je sedam sastanaka, a jedan od tih sastanaka je održan na UKC RS kada su obavljeni razgovori sa zaposlenima na UKC. Posebno su obavljeni razgovori sa mužem i bratom pokojne Ilijane Manojlović.
Razgovor sa suprugom i bratom preminule obavljen je 12. maja 2020. godine.
Iz izjave supruga saznajemo da je pokojna Ilijana ranije imala dva spontana pobačaja, kao i jedan uspješan porod koji je protekao više nego uredno. Budući da je Ilijana bila starija trudnica, prijedlog dr. Gorana Vujića, Ilijaninog doktora, bio je da se uradi i amniocinteza, što je i urađeno 16. aprila ujutro oko devet časova. Ilijana je tada rekla doktoru da ju je doktor koji je radio amniocintezu iglom u stomak ubadao dva puta, kao i da se kod prvog uboda beba u stomaku mrdnula. Doktor je promijenio iglu kod drugog uboda i rekao joj da nakon postupka mora mirovati. Naredni dan 17.4. ujutro je dobila blagu temperaturu i počela osjećati drhtavicu i po savjetu jedne medicinske sestre odlučili su da odu na Kliniku za ginekologiju i akušerstvo na UKC, međutim tu ih medicinska sestra upućuje na Infektivnu kliniku zato što je bila febrilna, ali bez pregleda i konsultacija sa doktorom.
Na infektivnoj klinici Ilijani su uzeti krv i bris, i mada im je rečeno da će nalaze dobiti u roku od pola sata, oni su nalaze čekali preko dva i po sata. Ilijana se sve vrijeme loše osjećala i imala bolove u leđima, a na kraju je i povratila. Nalaze su dobili između 16 i 17 časova, a dr. Roganović im je rekla da Ilijana nema Covid-19, te da joj je prilikom amniocinteze unijeta infekcija.
Ilijana i suprug se sa nalazom opet vraćaju na Kliniku za ginekologiju i akušerstvo, međutim opet čekaju oko 45 minuta, pa su tek onda upućeni između 18:30 i 19:00, gdje je Ilijani nakon pregleda dr. Peulić rekla da beba u stomaku više nije živa. Nakon toga, po izjavi supruga, Ilijana ostaje na klinici, a on i njihov maloljetni sin su se sa njom čuli oko 20:30 časova naveče i to je posljednji put da su razgovarali. Suprug je nakon što mu Ilijana nije odgovarala, zvao dežurnu sestru oko 22 časa naveče, koja je rekla da će alarmirati doktore oko Ilijane. Naredni dan 18. aprila pozvan je iz UKC RS, gdje mu je dr. Vesna Ećim Zlojutro saopštila da je Ilijana u teškom stanju, odnosno da ima sepsu. Ećim-Zlojutro nije znala uzrok sepse. Prijepodne je Ilijana preminula, nakon pokušaja reanimacije. Suprug je dr. Ećim-Zlojutro pitao šta se čekalo od 19 časova naveče prethodnog dana do četiri sata ujutro, kada je primljena u Kliniku zaintenzivnu terapiju, ali opet nije dobio nikakav odgovor. Ilijanin brat takođe nije dobio odgovore, ovaj put od dr. Škorić, koji je zapravo razlog sepse koja je dovela do smrti Ilijane.
Suprug preminule i njegov advokat su u izjavi pred Komisijom rekli da je čudno što policijski inspektor nije isti dan dobio dokumentaciju koja se tiče Ilijanine smrti, nego tek naredni dan. Iz izjave supruga se vidi da je dr. Neno Dobrijević konstatovao difuznu intravaskularnu koagulopatiju (DIK) do koje dovodi, po riječima dr. Dobrijevića, upravo sepsa. Dobrijević je supruga pitao da li je urađen ultrazvuk, međutim suprug je rekao da Ilijanu nisu htjeli da prime na radiologiju zbog sumnje na COVID-19, iako je ranije utvđeno da ona nije bolovala od tog oboljenja. Takođe, jedan od doktora (Hadžibegović) je tražio da se Iljana prebaci na Infektivno, a COVID-19 je, kao što smo već napomenuli, odmah na početku njihovog dolaska na UKC, eliminisan kao uzrok problema.
Komisija je pregledom dostavljene dokumentacije primjetila da u otpusnom pismu sa Klinike za ginekologiju i akušerstvo nigdje ne stoji da je trudnica punktirana dva puta, a što se ipak utvrdilo na obdukcionom nalazu i potvrdilo riječi supruga preminule. „Ovo navodimo kao zapažanje koje nije od posebnog medicinskog značaja“, stoji u otpusnom pismu. Ovdje se postavlja pitanje, zašto to zapažanje nije od posebnog medicinskog značaja. Zar tu ne postoji, bar sumnja, da je to u otpusnom pismu pokušalo da se sakrije činjenica da je Ilijana dva puta ubodena iglom u stomak. Šta znači ovo zapažanje i na osnovu čega je donesen zaljučak komisije da ovo nije od posebnog medicinskog značaja, možemo samo da nagađamo. Na žalost, jer komisija u ovom slučaju nije formirana da ostavlja nedoumice. Zašto nije insistirano da odgovorima nadležnih na tome koji su razlozi da se ovo izostavi iz otpusnog pisma?
Analizom medicinske dokumentacije Komisija je utvrdila da se Ilijana 17.4. oko 15 časova prijavila na trijažnom mjestu Klinike za ginekologiju i akušerstvo, a u skladu sa protokolom je, zbog toga što je bila febrilna, upućena u Kliniku za infektivne bolesti koja se nalazi u neposrednoj blizini. Nije navedeno koliko je pokojna Ilijana čekala rezultate u već izuzetno teškom stanju, ali je navedeno da se nakon nalaza koji su potvrdili da se ne radi o COVID-19, vratila nazad na Kliniku za infektivne bolesti. Nakon toga, Ilijana je odvedena u “sivu zonu”, koja je osposobljena radi prihvatanja i liječenja pacijenata koji su suspektni na zaraženost virusom korona a kojima je primarno mjesto hospitalizacija, osim pacijenata iz kategorije apsolutno hitnih slučajeva. Ovdje se postavlja pitanje, po čemu to Ilijana Manojlović nije bila hitan slučaj, jer je već tad bila febrilna, sa visokom tjelesnom temperaturom, loše se osjećala, povraćala je i pri tom je bila trudna?
Tada je, po prijemu kod dežurnog doktora, pokojnoj Ilijani saopšteno da plod više nije živ, što je ona teško primila.
U izvještaju je posebno obrađen dio kako je tijelo pokojne Ilijane dopremljeno u mrtvačnicu.
Neobično je da se ovakva informacija stavlja u izvještaj, pogotovo kada uzmemo u obzir izjavu brata preminule, koji je svoju izjavu dao ranije.
Stiče se utisak da je način transporta preminule naveden da pobije tvrdnju brata Ilijane Manojlović.
Izjave su redom davali: Vlado Đajić, generalni direktor UKC RS, Slobodan Hajder, pomoćnik direktora za medicinska pitanja UKC RS, Vesna Ećim-Zlojutro, načelnik Klinike za akušerstvo i ginekologiju, Midhad Hadžibegović, specijalista anesteziologije i reanimatologije, Violeta Popović, specijalista radilogije, Jovana Umičević, specijalizant na Klinici za infektivne bolesti, Tatjana Roganović, specijalista-infektolog, Saša Savić, specijalista ginekologije i akušerstva, Snežana Ritan, specijalista infektologije, Nenad Škorić, specijalista anesteziologije i reanimatologije, Dragan Marčeta, anestetičar, Neno Dobrijević, kardiolog, Dejan Aćić, Mileva Jokić, Mihaela Krčić, Jelena Krecelj, Nikolina Gregus, Slobodan Vukadinović, Ljiljana Stanišić-Peulić, Mile Bokan, Branka Čančarević-Đajić, Jovica Ivić, Danijela Dubravac, Sara Kisin Jovanović, Aida Omeragić, Vladimir Perendija, Zora Antonić, Jovana Đurić, Veselin Pupčević, Branka Knežević, Tanja Vasilić, Nataša Trivić Janković, Željana Milivojević i Vanja Galić, svi redom zaposleni kao medicinsko osoblje na UKC RS.
Sve izjave ispitanih su uzete u jednom danu i stiče se utisak “ušminkane” u odnosu, na primjer, na izjave supruga i brata pokojne Ilijane, koje su u nekim dijelovima i nerazumljive i nepovezane. Neobično je i to što su izjave svih zaposlenih koji su imali dodira sa ovim slučajem kao i menadžmenta UKC RS, izjave davali upravo na UKC, a ne u prostorijama Ministarstva zdravlja, kao na primjer, porodica preminule. Čak 34 osobe ispitane su u jednom danu u vremenskom intervalu od 10 časova do 17 časova, što matematički znači da je za razgovor sa jednom osobom moglo biti utrošeno maksimalno deset minuta. Pazite, ovdje govorimo o smrti jedne osobe, pri tom trudnice. Ispitivanje je trajalo maksimalno, ako i toliko, deset minuta po ispitivanoj osobi. Svako koga je ispitivala npr. policija za najsitniji saobraćajni prekršaj zna da je to ispitivanje trajalo bar duplo duže.
Zanimljivo je da je jedna od ključnih osoba u ispitivanju dao jednu od najkraćih izjava, a u pitanju je dr. Veselin Pupčević, koji je pokojnoj Ilijani i radio amniocintezu. Doktor Pupčević nije spomenuo da je dva puta ubo u stomak sa jednom (ili dvije) igle Ilijanu Manojlović. Neobično je i da Komisija nije insistirala da dobije više informacija o samom tom činu, jer postoji osnovana sumnja da je upravo od amniocinteze sve krenulo po zlu.
Ključna rečenica koju komisija iznosi u svom izvještaju je da su mišljenja “da je pacijentkinja tretirana u skladu sa propisanim procedurama i u skladu sa mogućnostima, kao i da su učinjene sve uobičajene medicinske procedure i mjere u liječenju pokojne Ilijane Manojlović”. Takođe je ustanovljeno i da postoje određeni nedostaci u vidljivosti prikazanih protokola i postupanja u dijagnostikovanju i liječenju pojedinih stanja. Iz izjava supruga preminule vidjljivo je da su na pojedine reakcije čekali predugo, a Ilijana Manojlović je već po dolasku na UKC bila visoko febrilna, lošeg stanja, a i povratila je nakon što je pojela nešto hrane. U tom hodanju od klinike do klinike, čekanju rezultata da li je Covid-19 ili nije, nesumnjivo su izgubljeni dragocjeni sati i ušlo se u noć. Svako ko je noću došao na UKC, a tamo se ne odlazi bez razloga, zna kolika je lutrija ko će ga od osoblja dočekati i koliko je to zapravo dragocjeno, pogotovo kad je u pitanju život ili smrt.
Nesumnjivo je da je medicinsko osoblje željelo da pomogne Ilijani, ali gomila protokolarnih prepreka je stajala u bržim i sigurnijim odlukama. Činjenica je i da situacija oko novog virusa korona, odnosno Covid-19, takođe nije išla na ruku da ovaj slučaj ipak ne završi tragično.
Međutim, sramota će biti ako se na ovome završi, ako za smrt zdrave trudnice i njene nerođene bebe, ne odgovara baš niko i ako Tužilaštvo (od koga već nekoliko dana čekamo odgovor na naš upit) ne ispita ovaj slučaj do kraja. U medicinskim krugovima javna je tajna da “vrana vrani oči ne vadi”, i da se kolege medicinari ne vole zamijerati jedni drugima, iako postoji nemali broj slučajeva u medicinskoj praksi u Srpskoj koji su i više nego sumnjivi. Ipak malo koji je i dobio sudski epilog.
Zaključci komisije su, na žalost, prazne floskule koje nikome, a najmanje porodici preminule, ništa ne znače.
Zar je, na kraju krajeva, trebao da se dogodi smrtni slučaj na UKC da bi neka komisija preporučila resornom ministarstvu da se na UKC RS “insistira na poboljšanju ljudskih odnosa, kolegijalnosti i timskog rada”, “da treba propisati precizno hijerarhiju, postupke i odgovornosti tokom dežurstva”, “da treba unaprijediti kvalitet medicinske dokumentacije” i slično. Nije jasno kakav zaključak može da izvede neko ko pročita ovaj izvještaj, osim da je za smrt trudnice na UKC RS indirektno kriva loša organizacija i loša komunikacija, ako su to već jedine preporuke i zaključci koje se tiču ovog slučaja a da se ovakav ili sličan slučaj više nikad ne ponovi. Mnogo je pitanja a malo odgovora. Ako bude volje i hrabrosti Tužilaštvo je ona zadnja instanca koja nema, bar direktan, uticaj medicinskog lobija i ko bi morao profesionalno da pristupi rješavanju ovog slučaja.
Bilo šta osim sudskog epiloga bilo bi sramota cijelog društva.
GERILA.info
